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Fiebre Hemorrágica Boliviana

Paul E. Kilgore, Clarence J. Peters, James N. Mills, Pierre E. Rollin, Lori Armstrong, Ali S. Khan y Thomas G. Ksiazek

Perspectivas para el control de la fiebre hemorrágica boliviana

La fiebre hemorrágica boliviana (BHF) se identificó por primera vez en 1959 como una enfermedad hemorrágica esporádica en áreas rurales del departamento de Beni, Bolivia. Los grupos de pacientes con BHF se registraron el mismo año, y en 1962 se reconoció a BHF como una nueva enfermedad infecciosa epidémica. En 1963, el virus Machupo (un miembro de la familia Arenaviridae) se aisló por primera vez de pacientes con fiebre hemorrágica aguda en San Joaquin, Bolivia 1. Las investigaciones ecológicas establecieron que el roedor Calomys callosus , que es originario de la región endémica de la enfermedad en el norte de Bolivia, es el reservorio del virus Machupo2,3.

La infección por el virus Machupo en C. callosus da como resultado una infección asintomática con el desprendimiento de virus en la saliva, la orina y las heces; El 50% de los C. callosus infectados experimentalmente son virémicos crónicos y eliminan el virus en sus excreciones o secreciones corporales2. Aunque se desconoce la dosis infecciosa del virus Machupo en los seres humanos, las personas expuestas pueden infectarse al inhalar el virus que se desprende de las secreciones en aerosol o la excreción de roedores infectados, al comer alimentos contaminados con excrementos de roedores o por contacto directo de los excrementos con la piel desgastada o la mucosa orofaríngea. membranas4. Los informes de transmisión de persona a persona son infrecuentes; sin embargo, el contacto hospitalario con un paciente resultó en la propagación del virus Machupo de persona a persona al personal del laboratorio de enfermería y patología 5. En 1994, la infección secundaria fatal de seis miembros de la familia en Magdalena a partir de una sola infección adquirida naturalmente sugirió el potencial para la transmisión de persona a persona (Ksiazek et al., Manuscrito en preparación).

La patogenia de la BHF, que se asemeja a la de otras fiebres hemorrágicas sudamericanas debidas a la infección por Arenavirus (p. Ej., Fiebre hemorrágica argentina), se ha descrito en investigaciones clínicas y patológicas de pacientes con infección natural (6, 7). La infección experimental de monos rhesus con el virus Machupo demostró un período de incubación de 7 a 14 días, lo que concuerda con las observaciones clínicas en la infección humana (8) .Las manifestaciones clínicas tempranas en seres humanos se caracterizan por signos y síntomas inespecíficos que incluyen fiebre, dolor de cabeza, fatiga, mialgia y artralgia. Más adelante en el curso de la enfermedad (generalmente dentro de los 7 días de inicio), los pacientes pueden desarrollar signos hemorrágicos, como sangrado de la mucosa oral y nasal y de los tractos broncopulmonar, gastrointestinal y genitourinario.

Durante las epidemias de BHF en la década de 1960, el control de roedores fue reconocido como el método principal para la prevención de la transmisión del virus Machupo (9). Dado que C. callosus se encontró con frecuencia en ambientes domésticos y peridomáticos, las medidas de control de roedores (p. Ej., Captura, envenenamiento) dieron como resultado una reducción inmediata en el número de C. callosus y el control de los brotes de BHF; una epidemia en 1964 terminó después de 2 semanas de captura continua de C. callosus en los hogares de la comunidad afectada (10). Los programas de control de roedores se convirtieron en una nueva prioridad para los funcionarios de salud en Bolivia, y los supervivientes de pasadas epidemias de BHF llevaron a cabo programas de intervención activa durante muchos años (11).

De 1973 a 1992, no se reportaron casos de BHF, posiblemente debido al control efectivo de las poblaciones de reservorios de roedores (12). Desde fines de la década de 1960, no se han producido epidemias de BHF que involucren a comunidades rurales, pero se han identificado casos esporádicos recientes en la región endémica de la enfermedad (13). Aunque los pacientes con BHF han sido tratados en hospitales fuera de la región endémica de la enfermedad, estos pacientes tenían antecedentes de exposición al virus Machupo en la región endémica de la enfermedad o contacto secundario con pacientes de BHF que se infectaron en la región endémica. Además, no se han exportado casos documentados de BHF a otros países.

Al mismo tiempo la falta de identificación de los pacientes con BHF durante los años 70 y 80, el énfasis en la realización de programas de control de roedores en las áreas endémicas de BHF también disminuyó. Además, en los últimos años, los funcionarios de salud bolivianos se han enfrentado a muchos otros problemas de salud pública, entre los que se incluyen la enfermedad diarreica, la tuberculosis, la enfermedad de Chagas, las enfermedades de transmisión sexual y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Por lo tanto, las autoridades de salud locales se enfrentan al desafío de asignar recursos limitados de salud para el control de BHF a medida que aumenta la demanda de trabajo con otras enfermedades importantes.

Las actividades agrícolas dominan la economía del norte de Bolivia, donde muchos trabajadores están empleados en la agricultura y la ganadería (14). Los trabajadores agrícolas pueden residir por períodos prolongados en áreas rurales también habitadas por C. callosus, y las casas de campo construidas con paredes parcialmente abiertas pueden permitir el acceso de roedores a las áreas de vivienda. Por lo tanto, la exposición humana a roedores infectados puede ocurrir en y alrededor de los refugios de trabajadores agrícolas o durante el trabajo en los campos y pastizales de la región endémica de BHF. Dado el crecimiento económico proyectado en Bolivia, es probable que el riesgo de exposición de los trabajadores agrícolas a C. callosus continúe e incluso aumente a medida que el desarrollo modifique el hábitat natural del reservorio de roedores, lo que conlleva un mayor contacto con los humanos (por ejemplo, hábitats de roedores enfocados con densidades incrementadas) (15) .

Los esfuerzos futuros para controlar BHF pueden beneficiarse de la experiencia reciente en la vecina Argentina, donde el trabajo en curso ha llevado al control de la fiebre hemorrágica argentina (FCA), causada por el virus Junin, un arenavirus genéticamente relacionado con el virus Machupo. Un extenso estudio sobre la insuficiencia cardíaca aguda por Maiztegui, Enria y sus colegas proporcionó nuevos conocimientos sobre la epidemiología, la patogénesis, el tratamiento y el control de esta enfermedad (16,17) y ha dado lugar a una vacuna Candid #1 eficaz contra el virus de Junin, así como la fase 2 ensayos clínicos que sugieren que la ribavirina puede ser eficaz en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (18,19). El uso de una vacuna eficaz contra la insuficiencia cardíaca aguda (AHF) y la evidencia de su protección cruzada contra el virus Machupo sugieren que la vacunación puede desempeñar un papel en la prevención de la BHF para las personas con mayor riesgo, como los trabajadores que atrapan roedores para los programas de control (20). La ribavirina intravenosa se ha mostrado prometedora para el tratamiento de los casos de BHF diagnosticados clínicamente que se confirmaron posteriormente en el laboratorio (Kilgore, manuscrito en preparación). La ribavirina intravenosa también pareció ser efectiva en el tratamiento de una infección adquirida en el laboratorio con el virus Sabiá, un Arenavirus relacionado aislado por primera vez en Brasil (21). La ribavirina podría administrarse a pacientes cuyos síntomas cumplen con la definición de un caso clínico con confirmación posterior de laboratorio de la infección por el virus Machupo. El laboratorio local de manipulación de muestras o pruebas mediante ensayos inmunoabsorbentes rápidos efectivos ligados a enzimas para el antígeno y los anticuerpos IgM se realiza idealmente bajo contención de nivel de bioseguridad 4, pero el uso de cabinas de seguridad biológica y la adición a muestras de reactivos baratos como Triton X-100, que reducir los títulos virales, permitir el desarrollo de capacidades para pruebas en tiempo real.

El grupo familiar de pacientes con BHF y los casos esporádicos posteriores en septiembre y octubre de 1994 resaltaron el desafío diagnóstico de BHF para los clínicos. Incluso los médicos locales rara vez evalúan a los pacientes con BHF, y otras enfermedades (por ejemplo, malaria, fiebre del dengue y fiebre amarilla) que coexisten en la región endémica de BHF pueden parecerse a las de BHF en las fases iniciales de la enfermedad. Además, no existen pruebas de diagnóstico disponibles a nivel local para diferenciar el BHF de otras enfermedades (22). Los proveedores de servicios de salud y los funcionarios de salud pública bolivianos reconocieron la necesidad de educar a los proveedores de servicios de salud y posteriormente establecieron un programa de capacitación destinado a aumentar el reconocimiento de BHF por parte de los médicos, especialmente en la región endémica de la enfermedad.

El grupo de pacientes en 1994 también centró la atención pública en BHF porque las enfermedades tenían una tasa de letalidad más alta que otras enfermedades en la región donde BHF es endémica. El reconocimiento insuficiente de estas enfermedades como peligrosas y potencialmente fatales en comunidades endémicas de enfermedades sugiere la necesidad de una mayor educación en salud pública para reducir la exposición y transmisión del virus. Las medidas de control probadas deben reforzarse incluso en las ciudades afectadas por grandes epidemias hace 30 años, donde los residentes más jóvenes no tienen ningún recuerdo de la gran cantidad de víctimas que cobra BHF. La prevención de epidemias en toda la comunidad mediante programas de control de roedores se puede combinar con la aplicación de precauciones de barrera (por ejemplo, guantes, máscaras) en hospitales o clínicas para minimizar la transmisión secundaria del virus Machupo de persona a persona. Después del grupo familiar de BHF en 1994, los resultados de la captura de roedores confirmaron la ausencia de reinfestaciones en las ciudades e indicaron que la densidad de los reservorios de roedores no era inusualmente alta en áreas de probable exposición para el paciente índice. La ausencia de epidemias de BHF en toda la comunidad sugiere que el control centrado en roedores en las ciudades de la región endémica de la enfermedad previno grandes brotes urbanos. La prevención de enfermedades esporádicas en trabajadores agrícolas mediante la eliminación generalizada de reservorios puede no ser factible, pero otras medidas, como la administración de la vacuna Candid #1 AHF a trabajadores en alto riesgo, pueden ofrecer una alternativa más realista. Finalmente, a los trabajadores agrícolas en la región endémica de la enfermedad se les deben enseñar métodos para reducir la exposición a los reservorios de roedores, especialmente alrededor de refugios rurales como medio para reducir el riesgo de exposición al virus Machupo en el medio ambiente.

Entradas relacionadas
– Fiebre hemorrágica de Chapare – Bolivia (CHHF)
– La OPS emite Alerta Epidemiológica Fiebre Hemorrágica por Arenavirus en Bolivia

Referencias
1. MacKenzie RB, Beye HK, Valverde L, Garron H. Epidemic hemorrhagic fever in Bolivia: a preliminary report of the epidemiologic and clinical findings in a new epidemic area in South America. J Trop Med Hyg. 1964;13:620–5.
2. Johnson KM, MacKenzie RB, Webb PA, Kuns ML. Chronic infection of rodents by Machupo virus. Science. 1965;150:1618–9. DOI – PubMed
3. Johnson KM, Kuns ML, MacKenzie RB, Webb PA, Yunker CE. Isolation of Machupo virus from wild rodent, Calomys callosus. Am J Trop Med Hyg. 1966;15:103–6.PubMed
4. Johnson KM. Epidemiology of Machupo virus infection: III. Significance of virological observations in man and animals. Am J Trop Med Hyg. 1965;14:816–8.PubMed
5. Peters CJ, Kuehne RW, Mercado RR. Hemorrhagic fever in Cochabamba, Bolivia, 1971. Am J Epidemiol. 1974;99:425–33.PubMed
6. Stinebaugh BJ, Scholoeder FX, Johnson KM, MacKenzie RB, Entwisle G, DeAlba E. Bolivian hemorrhagic fever: a report of four cases. Am J Med. 1966;40:217–30. DOI – PubMed
7. Child PL, MacKenzie RB, Valverde LR, Johnson KM. Bolivian hemorrhagic fever: a pathologic description. Arch Pathol Lab Med. 1967;83:434–45.
8. Kastello MD, Eddy GA, Kuehne RW. A rhesus monkey model for the study of Bolivian hemorrhagic fever. J Infect Dis. 1976;133:57–62.PubMed
9. Kuns ML. Epidemiology of Machupo virus infection: II. Ecological and control studies of hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg. 1965;14:813–6.PubMed
10. Mackenzie RB, Kuns ML, Webb PA. Possibilities for control of hemorrhagic fevers in Latin America. Pan American Health Organization; Scientific Publication No.147:260-265. First International Conference on Vaccines against Viral and Rickettsial Diseases of Man, 1966, Washington, D.C.
11. Mercado R. Rodent control programmes in areas affected by Bolivian hemorrhagic fever. Bull World Health Organ. 1975;52:691–6.PubMed
12. Pan American Health Organization. Bolivian hemorrhagic fever. Epidemiol Bull. 1982;3:15–6.
13. Centers for Disease Control and Prevention. Bolivian hemorrhagic fever El Beni Department, Bolivia. MMWR. 1994;43:943–6.PubMed
14. United Nations. Statistical yearbook. 39th issue, department for economic and social information and policy analysis, statistical division. New York: United Nations, 1994;201-356.
15. United Nations. Economic and social indicators for latin american countries, including industrialized/ agricultural production. Statistical yearbook for Latin American countries and the Caribbean, 1993. New York: United Nations, 1994:238-41.
16. Peters CJ, Johnson KM. Arenaviridae: lymphocytic choriomeningitis virus, lassa virus, and other arenaviruses. In: Mandell GLK, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases, 4th ed. New York: Churchill Livingston, Inc., 1995.
17. Enria D, Garcia Franco S, Ambrosio A, Vallejos D, Levis S, Maiztegui J. Current status of the treatment of Argentine hemorrhagic fever. Med Microbiol Immunol (Berl). 1986;175:173–6. DOI
18. World Health Organization. Vaccination against Argentine hemorrhagic fever. Wkly Epid Rec. 1993;68:233–4.
18. Enria DA, Maiztegui JU. Antiviral treatment of Argentine hemorrhagic fever. Antiviral Res. 1994;23:23–31. DOI – PubMed
20. Jahrling PB, Trotter RW, Barrero O, Cross- protection against Machupo virus with Candid 1 Junin virus vaccine III. In: Kurstak E, ed. Proceedings of the second international conference on the impact of viral diseases on the development of Latin American countries and the Caribbean Region. Mar del Plata, Argentina, 1988.
21. Barry M, Russi M, Armstrong L, Brief report: occupational exposure to a new arenavirus; Sabiá virus clinical course, treatment and biosafety management. N Engl J Med. In press.
22. Webb PA, Maiztegui JI. Argentine and Bolivian hemorrhagic fevers (South American hemorrhagic fevers). In: Gear JHS, ed. Handbook of viral and rickettsial hemorrhagic fevers. Boca Raton, FL: CRC Press, Inc., 1988.

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