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Prevención, Diagnóstico y Tratamiento COVID-19

Resolución Ministerial 193-2020-MINSA y actualizaciones

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento COVID-19 en Perú

Guía del Ministerio de Salud del Perú Exclusivo para personal de Salud.

Características Principales del COVID-19

Enfermedad: COVID-19 (Coronavirus Disease 2019)
Virus: SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)
Origen del virus COVID-19: Es una zoonosis. Análisis filogenéticos han identificado al murciélago como reservorio (96% similitud con cepa de coronavirus similar al SARS (BatCov RaTG13))
Modos de transmisión: Por gotas respiratorias y fómites, durante el contacto cercano sin protección entre personas infectadas y susceptibles.
Periodo de incubación: Inicio de síntomas entre cinco y seis días después de infección, en promedio (Rango: 1 a 14 días)
Periodo de transmisibilidad: Se estima que la transmisión puede iniciar antes de la presentación de síntomas, entre dos a cuatro días, pero puede extenderse hasta 14 días.
Susceptibilidad e inmunidad: Se estima que no habría inmunidad previa para este virus
debido a que su circulación es reciente.
Frecuencia de presentación clínica: Cuadros leves y moderados: 80%, Cuadros severos: 13.8%, Cuadros críticos: 6.1 %
Grupos de riesgo para desarrollo cuadros clínicos severos y muerte (tasa de letalidad) Personas mayores de 60 años, Comorbilidades: enfermedades cardiovasculares (10.5%), diabetes (7.3%), enfermedad pulmonar crónica (6.3%), hipertensión arterial (6.0%), cáncer (5.6%), otros estados de inmunosupresión.
Transmisión en hogares: La transmisión de humano a humano del virus de COVID-19 está produciéndose en gran medida en las familias.
Personal de la salud: Se han identificado como factores asociados a infección por SARS-CoV-2 en personal de salud: un procedimiento inadecuado de lavado de manos, higiene de manos subóptima antes del contacto con pacientes, higiene de manos subóptima después del contacto con pacientes, y uso incorrecto del equipo de protección personal.

Diagnóstico y Clasificación Clínica de COVID-19

Caso Leve Toda persona con infección respiratoria aguda que tiene al menos dos de los siguientes signos y síntomas:
a. Tos.
b. Malestar general.
c. Dolor de garganta.
d. Fiebre.
e. Congestión nasal.
Se describen otros síntomas, como alteraciones en el gusto, alteraciones en el olfato y exantema. El caso leve no requiere hospitalización, se indica aislamiento domiciliario y se realiza seguimiento. En casos leves sin factores de riesgo, se realiza seguimiento a distancia; mientras que, en casos leves con factores de riesgo, se realiza seguimiento a distancia y presencial (acápite 7.12.).

Caso Moderado Toda persona con infección respiratoria aguda que cumple con alguno de los siguientes criterios:
a. Disnea o dificultad respiratoria.
b. Frecuencia respiratoria >22 respiraciones por minuto.
c. Saturación de oxígeno <95%.
d. Alteración del nivel de conciencia (desorientación, confusión).
e. Hipotensión arterial o shock.
f. Signos clínicos y/o radiológicos de neumonía.
g. Recuento linfocitario menor de 1000 células/µL.
El caso moderado requiere hospitalización.

Caso Severo Toda persona con infección respiratoria aguda, con dos o más de los siguientes criterios:
a. Frecuencia respiratoria >22 respiraciones por minuto o PaCO2 <32 mmHg.
b. Alteración del nivel de conciencia.
c. Presión arterial sistólica menor a 100 mmHg o PAM < 65 mm Hg.
d. PaO2 < 60 mmHg o PaFi < 300.
e. Signos clínicos de fatiga muscular: aleteo nasal, uso de músculos accesorios, desbalance tóraco-abdominal.
f. Lactato sérico >2 mosm/L.
El caso severo requiere hospitalización y manejo en área de cuidados críticos.

Tratamiento Antimicrobiano Asociado y Otros

a. Administrar antibióticos si existe sospecha de una infección bacteriana concomitante, de acuerdo a los patrones de resistencia y susceptibilidad microbiológica.
b. Administrar antivirales si existe sospecha de una infección por influenza concomitante.
c. Evitar el uso de Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
d. Manejo de la respuesta inflamatoria

En casos severos de infección por SARS-CoV-2, uno de los mecanismos que ocasionan el SDRA es la denominada «tormenta de citoquinas», consistente en una respuesta inflamatoria no controlada resultante de la liberación de grandes cantidades de citoquinas pro-inflamatorias y quimioquinas por parte de macrófagos activados. El estado de «hiperinflamación» puede conducir al SDRA, fallo multiorgánico y finalmente a la muerte del paciente.
La identificación temprana y el manejo oportuno de esta situación hiperinflamatoria podría mejorar la evolución de los casos de COVID-19.
A pesar del limitado nivel de la evidencia científica disponible, la identificación temprana y el manejo oportuno de esta situación hiper-inflamatoria podrían mejorar la evolución de los casos de COVID-19

Marcadores de inflamación:
En casos de COVID-19, los siguientes son considerados marcadores de
inflamación:
• Linfopenia < 800 células/µL
• Proteína C Reactiva > 100 mg/dl
• Ferritina > 700 ng/ml
• Dimero D > 1000 µg/ml
• Deshidrogenasa láctica (DHL) > 350 U/L

En los casos moderados (hospitalizados) de COVID-19, que presentan:
• SO2 < 93% (FiO2 21 %) o • Frecuencia respiratoria > 24 respiraciones por minuto, más
• Un marcador de inflamación

Se pone a consideración el uso de metilprednisolona, para el manejo del estado de hiperinflamación, bajo la siguiente pauta:
• Metilprednisolona, 500mg EV cada 24/ h. por 3 días, seguido de
• Metilprednisolona 1 mg/Kg, EV cada 12 horas por 5 días
En caso no se cuente con metilprednisolona, la alternativa es dexametasona 20mg. EV c/24 h. por 4 días

El uso de metilprednisolona o dexametasona en COVID-19, debe valorarse en cada caso, de manera individual, teniendo en cuenta las contraindicaciones, y evaluando los riesgos y beneficios de su indicación.
En los casos severos de COVID-19, con SDRA, e incremento de interleucina (IL-6 >40 pg/mL) ó Dímero D > 1500 ng/ml o en incremento), se pone a consideración el uso de Tocilizumab, bajo la siguiente pauta:
• Tocilizumab en dosis única EV, peso ≥ 75 Kg: 600 mg, peso < 75 Kg: 400 mg
Tocilizumab no se recomienda en casos de neutropenia (<500), plaquetopenia (<50000), o sepsis por patógenos no COVID-19. El uso de tocilizumab, en COVID-19, debe valorarse en cada caso, de manera individual, evaluando los riesgos y beneficios de su indicación

Manejo de los fenómenos tromboembólicos

La infección por el SARS CoV-2 causante del COVID-19 puede predisponer a complicaciones trombo embolicas debido a una respuesta inflamatoria exagerada, activación plaquetaria, disfunción endotelial y estasis.
Factores de riesgo para eventos trombo embólicos:
• Movilidad reducida
• Índice de masa corporal (IMC) > 30
• Evento tromboembólico previo
• Cáncer
• Trombofilia
Por ello, y a pesar del limitado nivel de evidencia científica disponible, se recibe la propuesta de la Sociedad Peruana de Hematología; y se pone a consideración el manejo de la enfermedad trombo embolica, de acuerdo al escenario clínico:

Caso COVID-19 Anticoagulación Terapia
Severo, con signos o evidencia de evento trombo embolico Plena Enoxaparina 1 mg/Kg. SC c/12 h
Si edad > 75 años, Enoxaparina
O. 75 mg/Kg.SC c/12 h
Ajustar en caso de falla renal
Moderado, con factores de riesgo para eventos tromboembólicos Intermedia Enoxaparina 1 mg/Kg.SC c/24 h.
Ajustar en caso de falla renal
Moderado, sin factores de riesgo para eventos tromboembólicos Profiláctica Peso < 80 Kg. Enoxaparina 40 mg.
SC c/24h
Peso ≥ 80 y < 100 Kg. Enoxaparina
60 mg. SC c/24h
Peso ≥ 100 Kg. Enoxaparina 40 mg. SC c/12h Ajustar en caso de falla renal

En casos leves de COVID-19, que tienen manejo ambulatorio, se recomienda anticoagulación profiláctica, si es que presentan presenta factores de riesgo para eventos tromboembólicos, de acuerdo al siguiente cuadro.

Peso Terapia
Peso < 80 Kg Enoxaparina 40 mg SC c/24 horas
Peso ≥ 80 y < 100 Kg Enoxaparina 60 mg SC c/24 horas
Peso ≥ 100 Kg Enoxaparina 40 mg SC c/24 horas

Tener en cuenta la dosis de acuerdo al peso y ajuste en caso de falla renal.
Tanto para los casos leves, de manejo ambulatorio, como los casos moderados que salen de alta hospitalaria, se recomienda mantener la anticoagulación hasta el momento de la alta clínica relacionada a COVID-19.
Luego de ello, la continuidad de la anticoagulación dependerá de la evaluación de cada caso en particular.

Tratamientos Específicos para COVID-19


Los médicos podrán indicar el tratamiento en base a una evaluación individual del caso, previo consentimiento informado y deberán realizar un monitoreo estricto de los eventos adversos de los fármacos prescritos.
Las opciones de tratamiento deberán ser explicadas con detalle al paciente, quien debe estar informado y dar su autorización, el tratamiento deberá ser supervisado estrictamente.
Las principales contraindicaciones de la cloroquina e hidroxicloroquina son:
Hipersensibilidad al principio activo, miastenia gravis, retinopatía, maculopatía ocular, trastornos del sistema hematopoyético, embarazo y lactancia
Adicionalmente, ante la posibilidad de eventos adversos cardiovasculares, se recomienda realizar un electrocardiograma basal y cada 03 días luego de iniciado el tratamiento. Realizar un monitoreo estricto de las reacciones adversas asociadas a los fármacos mencionados, y registrarlos en el reporte de reacciones adversas de medicamentos (RAM).
Los casos moderados y severos se manejan en salas de hospitalización o áreas de atención crítica, respectivamente.»

Documento Completo y Actualizado hasta el 8 de mayo del 2020 con RM 270-2020-MINSA

Fuente
RM N° 193-2020-MINSARM N° 209-2020-MINSARM N° 240-2020-MINSARM N° 270-2020-MINSA

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